Over ‘oorzakelijke’ verbanden

laatst bijgewerkt: 8 April 2021

Onze minister voor Volksgezondheid heeft gisteravond laat (het is 15 maart 2021) nog besloten het inenten met het Astra Zeneca vaccin tegen het corona virus in de ijskast te zetten.

De directe aanleiding van deze noodgreep is dat er opnieuw gevallen in Denemarken en Noorwegen zijn opgedoken van bloedproppen bij een aantal mensen nadat deze ingeënt zijn met het vaccin. Nieuw in vergelijking met dergelijke gevallen die vorige week opdoken, is dat deze mensen ook een verlaging lieten zien van het aantal bloedplaatjes, waardoor bloedingen optraden.

Verder is er via de vaak oppervlakkige media nog niets bekend over deze gevallen. Daarmee is er dus weer alle ruimte voor speculatie en angstzaaierij.

Critici die beweren dat het hele vaccinatie-programma politiek gemotiveerd is en slecht is voor de gezondheid zien in de bloedproppen een bevestiging van hun gelijk. De wildste verhalen over de gevolgen van vaccinatie doen de ronde. Zo meldt Xander nieuws:

Bart van Tienen uit Enschede is niet de eerste huisarts die openlijk in verzet komt. Vorige week dinsdag overleed een van zijn (gezonde) patiënten na gevaccineerd te zijn met het Moderna ‘chimpansee’ vaccin. In een gesprek met de regionale radiozender 1Twente zei hij dat het vaccinatieprogramma volgens hem onder grote druk tot stand is gekomen, en meer politiek gedreven is dan wetenschappelijk verantwoord.

Minister de Jonge beweerde vorige week nog na de eerste meldingen en geruststellende berichten van de EMA en het College ter Beoordeling van de Geneesmiddelen, het CBG, dat er geen verband bestaat tussen het vaccin en de bloedproppen.

Het fenomeen komt ná het toedienen van het vaccin, niet dóór het vaccin.”

Ook Agnes Kant van het Lareb, waar bijverschijnselen van medicijnen worden gemeld en bijgehouden, stelde dat er geen aanwijzingen zijn voor een verband.

Zij beroept zich, evenals de EMA, op de wetenschap en dat is voor haar en vele anderen de statistiek. Men telt hoe vaak de twee fenomenen samen voorkomen en hoe vaak elk apart voorkomt en trekt de conclusie of er wel of niet een verband is. Dat is altijd een kansuitspraak van de vorm “de kans dat er een verband bestaat is zus en zo groot met een foutmarge van zus en zo”. Het komt voor dat de statisticus zegt: hier kunnen we niets over zeggen.

Vandaag meldde minister de Jonge dat moet worden onderzocht of er een oorzakelijk verband bestaat.

De discussie rond de bloedproppen en het vaccin roept opnieuw de boeiende vraag op of we op grond van statistieken tot een oorzakelijk verband kunnen besluiten.

Wat verstaan we eigenlijk onder een oorzakelijk verband? Bestaan er causale relaties in de werkelijkheid?

Daar is veel verwarring over. De schotse filosoof David Hume wees ons erop dat we op grond van een (noodzakelijk beperkt) aantal observaties van verschijnselen niet tot een causale relatie kunnen besluiten. Hume meende dat we geen inzicht hebben in causale relaties; het is volgens hem op grond van gewoonte wanneer we bijvoorbeeld zeggen dat (het eten van) een brood gezond is. Er is niets in het brood dat wijst als oorzaak op gezondheid.

Deze scepsis ten aanzien van onze mogelijkheid van kennis van causaliteit heeft er sindsdien toe geleid dat men in de experimentele wetenschap geen uitspraken meer deed over causaliteit. Men beperkte zich tot correlaties. Sommigen meenden echter op grond van statistieken toch tot een causaal verband te kunnen besluiten.

Wie de recente discussie daarover heeft gevolgd, opnieuw opgelaaid naar aanleiding van Causality (Pearl, 2001) en The Book of Why (Pearl, 2018) van Judea Pearl, die weet dat we op grond van een statistische correlatie nooit tot de conclusie van een causale relatie kunnen komen.

We kunnen pas tot een causale relatie tussen fenomenen A en B concluderen, A is oorzaak van B, wanneer we een theorie hebben die het mechanisme demonstreert waaruit blijkt dat A en B in wezen twee kanten zijn van één en hetzelfde gebeuren/proces in de werkelijkheid.

Dat wil zeggen dat iedere opvatting over oorzaak en gevolg die deze twee als materieel onderscheiden zaken beschouwt (hier het vaccin, daar de bloedprop) nooit tot de conclusie kan komen van een oorzakelijk verband tussen deze twee verschijnselen. Om te kunnen concluderen dat roken bij een patient de oorzaak is van longkanker bij deze patient moet een dergelijk mechanisme aantoonbaar zijn. Dat is het ideaal van wetenschappelijkheid.

Pas wanneer een inzicht aantoont dat de twee fenomenen A en B verschijnselen zijn van één en hetzelfde gebeuren kan er sprake zijn van een causaal verband tussen A en B. In de wetenschap staat oorzakelijk verband voor een wetmatig verband.

Pearl’s methode met de causale netwerken en zijn causale calculus bevestigen dit. Een directe causale relatie tussen twee knopen in een causaal netwerk kan slechts gemotiveerd worden door een inzicht in wetmatigheden, niet door een correlatie. Of mensen beschikken over het vermogen tot een intuïtief ‘inzicht’ in een causaal verband wordt overigens door velen betwijfeld. Pearl lijkt van mening dat de mens wel over dit vermogen beschikt. Toch kwantificeert zijn theorie de oorzakelijkheidsrelatie. Het netwerk stelt de causale relatie tussen A en B voor als iets dat buiten de relata zelf staat. Het wordt er van buiten af aan toegevoegd. Dit ligt in de mathematische methode vervat.

De echte, noodzakelijke causale relatie in de strict zin is een logische in de werkelijkheid bestaande relatie tussen twee verschijningsvormen van één en het zelfde mechanisme, het inwerken van het één op het ander. Iedere keer als we ergens op inwerken of iets waarnemen – wat ook een inwerking is – hebben we een directe ervaring van oorzakelijkheid. Dit is ook de opvatting van John R. Searle (zie Intentionality, hoofdstuk 4 over Intentional Causation).

Zolang de fysiologie/fysica/virologie dus geen kennis heeft van de exacte mechanismes, wetmatigheden, die zich in de lichamen van de betreffende ‘slachtoffers’ hebben afgespeeld kan er niet besloten worden tot het bestaan van een oorzakelijk verband, noch tot de (logische, dat is: wetenschappelijk inzichtelijke) onmogelijkheid ervan.

Tenzij minister de Jonge iets anders verstaat onder ‘oorzakelijk verband’.

Zolang we het niet eens zijn over de terminologie en de logica van de wetenschap blijven we opgezadeld zitten met lieden die in de mist van het onbegrip maar wat zeggen en de grootst mogelijke onzin uitkramen. Zowel bij de voor- als tegenstanders van vaccinatie.

Volgens voorzitter Ton de Boer van het CBG is er op dit moment geen kennis van een biologisch mechanisme dat op een causaal verband tussen tussen het vaccin en de verschijnselen wijst.

Nu zit het lichaam ongelofelijk ingewikkeld in elkaar. Er spelen vele factoren een rol waarvan de werking gezamenlijk tot een bepaald effect leiden. Een enzym heeft indirect effecten op de werking van andere stoffen. Het is bekend dat mensen met auto-immuun-ziektes op moeten passen met het vaccin. Misschien was bij de betreffende mensen niet bekend dat ze een predispositie hadden, een genetische aanleg, voor een dergelijke ziekte, voor leukemie of andere bloedziektes, die door toedienen van het vaccin boven water kwam. Dit is alles speculatie. Feit is dat nieuwe zeldzame verschijnselen tot nieuwe inzichten kunnen leiden.

Zolang we nog niet een volledig beeld hebben van de onderliggende mechanismen zullen we in onzekerheid blijven over de precieze oorzaken van optredende bloedproppen en bloedingen en zullen we een beroep moeten blijven doen op de kansrekening. Dat volledige beeld blijft vanwege ons gebrekkige inzicht altijd een ideaal.

Bij elke beslissing spelen zowel kansen op effecten als kosten een rol.

Voor en tegenstanders van het tijdelijk ‘uit voorzorg’ stopzetten van het vaccineren met het AstraZenika vaccin maken verschillende inschattingen van de kans van optreden en van de mogelijke effecten van stopzetten of doorgaan met vaccineren. De verwachting is dat het aantal besmettingen toe zal nemen en daarmee de druk op de zorg. Dit zou er voor pleiten niet te snel te stoppen met vaccineren.

En dan is er het effect op het vertrouwen van de burger in het vaccin.

Sommige geleerden menen dat door de voorzichtige houding van de Minister het vertrouwen niet zal afnemen. Er wordt immers serieus gekeken naar mogelijke neveneffecten. En als er dan geen verband blijkt te bestaan, dan zit het wel goed. Anderen menen de berichten over mogelijke bijwerkingen wel een negatief effect hebben, want “waar rook is, is vuur”.

Hoe klein de kans ook is dat je na inenting met het vaccin ernstige gezondheidsklachten krijgt eventueel met de dood tot gevolg, als je net zelf die ene ongelukkige bent van de 1.000.000 dan zit je er mooi mee.

Naschrift (dd. 22-03-2012)

Inmiddels lijkt er een oorzakelijk verband gevonden tussen de zeldzame combinatie van verschijnselen en het vaccin.

Zo meldt Ellen de Visser in de Volkskrant van 21 maart 2021 het volgende.

Inmiddels hebben Duitse, Britse en Italiaanse artsen in het bloed van hun patiënten dezelfde antistoffen ontdekt. ‘Het lijkt me nu wel duidelijk dat er een verband is met het vaccin’, zegt hoogleraar Hugo ten Cate, trombose-expert aan het Maastricht UMC. Het risico op de bijwerking is extreem klein, beklemtoont hij: het gaat om één op de miljoen gevaccineerden.

De ziekte lijkt op een syndroom met de naam HIT (dat staat voor Heparine-geInduceerde Trombocytopenie),  waarbij het immuunsysteem zo sterk wordt geactiveerd dat het lichaam antistoffen aanmaakt tegen de eigen bloedplaatjes. Bloedplaatjes hebben de functie bloedingen te stoppen. “De antistoffen binden aan de bloedplaatjes en na contact met cellen van de vaatwand dragen ze vervolgens bij aan de vorming van bloedstolsels. Zo ontstaat een uitzonderlijke combinatie van te weinig bloedplaatjes (waardoor bloedingen ontstaan) en trombose (waardoor de bloedbaan verstopt kan raken)” (VK 21-03-2021).

De Werkgroep Trombose & Hemostase van de NVIVG, de Nederlandse Vereniging van Internisten Vasculaire Geneeskunde in een notitie van

“Wel benoemde de PRAC (de Pharmacovigilance Risk Assessment Committee
van de European Medicines Agency, de EMA) dat het vaccin in verband
gebracht kan worden met zeer zeldzame gevallen van trombose die gepaard gaan met trombocytopenie (met of zonder bloeding), inclusief zeldzame gevallen van cerebrale sinustrombose.”

We hebben nu alle stadia gehad in de berichtgeving over het voorkomen van bloedproppen bij mensen die het vaccin hebben ontvangen.

“Er is geen verband: het verschijnsel komt ná de vaccinatie, niet dóór de vaccinatie”(de Jonge).

“Er is mogelijk een verband maar de correlatie is zo klein”

“We willen eerst onderzoek voor we verder gaan met vaccineren.”

“Er is geen mechanisme bekend op grond waarvan we een verband kunnen uitsluiten.”

En ten slotte:

Er bestaat een oorzakelijk verband, dat wil zeggen: we kennen nu het biologisch mechanisme dat de relatie tussen het vaccin en de verschijnselen verklaart.

Een teken is geen oorzaak, zoals sommige mensen wel denken. Sommige ‘gelovigen’ zien in het virus en de pandemie een teken: het is de straf van God voor het zondige leven van de moderne mens die zich van God heeft afgewend. Dat was in de Middeleeuwen en ook nog in 1755 (ramp van Lissabon) geen ongewone gedachte.

Voor Kant was causaliteit ook een raadsel:

es ist aber gar nicht einzusehen, wie darum, weil etwas ist, etwas Anderes notwendigerweise auch sein müsse” (Kant, Prolegomena, Vorrede).

Inderdaad, zoals we hier boven al opmerkten, wanneer we aanvangen met A en B strict van elkaar te onderscheiden (dat is ‘materialiter’) dan kunnen we nooit meer tot een strict causaal verband besluiten. In het mathematisch-fysische wereldbeeld van de moderne wetenschapper is geen plaats voor causaliteit in de volle zin van het woord dat noodzakelijkheid inhoudt.

Ten slotte

Veel master en zelfs PhD-studies sluiten hun studie af met het rapporteren van een aantal gevonden “significante p-values” die de correlaties tussen een aantal stochastische variabelen moet aantonen. Voor Fischer was dit nog slechts het begin van het echte onderzoek. De wetenschap is pas echt tevreden wanneer we hebben aangetoond dat B oorzaak is van A, dat wil zeggen dat we het correlatief verband in hebben kunnen bedden in een geaccepteerde theorie, volgens welke A en B als verschijnselen van hetzelfde mechanisme wordt ingezien. Wat overigens niet wegneemt dat ook die geaccepteerde theorie er naast kan zitten. De behandeling die de onderzoekers voorstellen zal dit moeten uitwijzen.

Wellicht brengen de “bijwerkingen” daarvan ons weer meer inzicht in “alles wat leeft en bloeit en altijd weer boeit.”

Naschrift 8 April 2020

Nadat er weer een aantal gevallen zijn van het fenomeen HIT met dodelijke afloop heeft de Minister andermaal besloten het vaccineren met Astra Zeneca te stoppen. Enige dagen later heeft de EMA bericht dat hier sprake is van een bijwerking, weliswaar zeer zeldzaam, “minder dan 1 op de 100.000” gevallen. Artsen zijn niet te spreken over het feit dat de Minister zonder overleg met de medici heeft besloten vaccinatie te stoppen. De IC-afdelingen van de ziekenhuizen liggen vol zodat reguliere zorg moet worden afgezegd. Volgens hen kost het stop zetten van de vaccinatie meer doden dan het vaccineren.

De pandemie drukt ons met de neus op het feit dat we afhankelijk zijn van (medische) wetenschap en technologie en dat technisch ingrijpen (medicatie, behandelingen) altijd gepaard gaat met onbedoelde neveneffecten. Dat is een direct gevolg van het feit dat de natuur, ons lichaam, noch onze geest niet in elkaar zit, zoals een fiets of een auto. Het behoort tot onze moderne mathematische manier van denken te zeggen dat het proces van wetenschappelijk onderzoek en nieuwe technologie uiteindelijk (“in de limiet”) zal leiden tot een situatie waarin er geen sprake meer is van zulke neveneffecten. Dit proces is namelijk geen wiskundige reeks.

Rest ons dus niets dan kansen en risico’s af te wegen met de bestaande middelen.

Bronnen

Judea Pearl & Dana Mackenzie (2018). The Book of Why : the new science of cause and effect. New York: Basic Books.

Judea Pearl (2001), Causality: models, reasoning and inference. Cambridge University Press, Revised edition, 2001.

John, R. Searle (1983). Intentionality; an essay in the philosophy of mind. Cambridge University Press, 1983.

Ellen de Visser (2021). Oorzaak van bijwerking AstraZeneca-vaccin ontdekt, behandeling goed mogelijk. Bericht in de Volkskrant van 21 maart 2021.

Nederlandse Internisten Vereniging. Oorzaak bijwerking Astra Zeneca vaccin en behandeling daarvan. Internet pagina, laatst bezocht: 02-0-2021.

Published by

admin

Rieks op den Akker was onderzoeker en docent kunstmatige intelligentie, wiskunde en informatica aan de Universiteit Twente. Hij is gepensioneerd.

Leave a Reply