“De democratisch-kapitalistische samenleving weet niet goed wat zij met zichzelf aan moet, noch hoe zij moet omgaan met degenen die ze tot nu toe buiten haar deuren heeft weten te houden.” (Louk Fleischhacker, 2004)
In de serie Denken in Tijden van Corona gaat het deze keer over het zelf.
Ademen
Men zegt dat de corona-crisis ons met ons zelf heeft geconfronteerd. Dat is wat een crisis, hetzij door ontslag vanwege pensioen of faillissement, hetzij door ziekte, of vanwege de dood van een geliefde, met je doet: je terugwerpen op je zelf. Hier staat je zelf voor het zelf van de individuele mens. Wat is dat zelf van het individu?
De term ons refereert naar een wij, en ons zelf naar een zelf van een wij, naar onze samenleving. In bovenstaand citaat uit “Zelfbewustzijn, Begeerte en de Ander” gaat het ook over het zelf van onze samenleving. Wat bedoelen we daarmee en hoe verhoudt zich dat tot de zelven van de individuele leden van die samenleving?
Een samenleving bestaat uit de individuele personen, maar gaat deze ook weer te boven; het is meer dan dat. Het is een andere categorie, dan de categorie van de persoon. Persoon zijn is de wijze waarop de individuele mens bestaat; mensen leven als personen. Dieren hebben wel karakter, sommige hebben voor ons zelfs een zekere mate van individualiteit, maar ze hebben geen persoonlijkheid. We onderscheiden aan het persoon-zijn twee aspecten: een lichamelijk zijn en een sociaal zijn. Is ons echte zelf een boven-persoonlijk zelf, zoals het oud-indiase atman uit het hindoeïsme?
Het woord “atman” beduidt volgens de etymologie zowel zelf als adem. De symboliek van de adem ligt in tijden van corona voor de hand. Het virus dat vooral de luchtwegen en de longen aantast wijst op de essentiele betekenis van het ademen voor het leven. Wat in goede gezondheid een automatisch proces lijkt, wordt plotseling problematisch. Het kernpunt van de antropologisch-fysiologische problematiek van het ademen is volgens de medicus, fysioloog en filosoof F.J.J. Buytendijk (1965) de vraag wie of wat ademt. Ben ik het subject dat ademt of ademt het in mij? Waarbij we “het” moeten zien als een automatisch, vitaal mechanisme dat zoals alle onze vitale mechanismen ons leven verzekert. Maar hoe zelfstandig is dat vanuit een ademcentrum bestuurd mechanisme? De fysiologie leert hoe dit ademcentrum weer allerlei informatie ontvangt uit andere mechanismes, zoals van de bloedcirculatie via de CO2 en O2 gehaltes in het bloed, waarmee ze een organisch geheel vormt; een geheel dat net als de delen gericht is op de instandhouding van het leven van het individu.
ATHMAN = BRAHMAN leert de Upanishad. Het zelf is het al, de werkelijkheid. (Zie : What is life van de fysicus Erwin Schrödinger).
“What keeps the self together as a whole and coherent unity?” vraagt Luciano Floridi in The Informational Nature of Personal Identity (2011, Minds and Machines 21(4):549-566).
We onderscheiden personal identity van social identity. Ben ik meer of anders dan de sociale rollen die ik heb? Wie ben ik zelf afgezien van de sociale relaties die ik heb?
Maar is het zelf wel een geheel? Uit welke delen bestaat het dan? Net als een punt is de ziel geen geheel; het bestaat niet uit delen.
Pas wanneer de lucht die we inademen vanwege aanwezige ziektekiemen het leven bedreigt worden we ervan bewust dat we dezelfde lucht delen met anderen. Ook via dit medium zijn we van nature deel van een groter geheel waar we tevens afhankelijk van zijn. Het is door de crisis nog eens duidelijk geworden dat de zorg voor ons eigen lichaam een sociaal proces is dat de zorg voor het individu te boven gaat. De sociale zorg voor ons lichaam roept niet alleen de vraag op hoe zelfstandig we als individu eigenlijk zijn, maar ook de fundamentelere vraag wie of wat dat zelf van ons als persoon is?
Het individu
De moderne westerse samenleving wordt wel gekenmerkt als individualistisch. De traditionele samenlevingsverbanden waarin ieder zijn door traditie en afkomst toegewezen plaats had zijn nagenoeg verdwenen. Ik maak zelf deel uit van wat je de restanten van het Twentse noaberschap zou kunnen noemen, een kleine plattelandsgemeenschap van oorsprong boerenfamilies die hier al eeuwen rond de es wonen en werken, gemengd met import uit de stad. Men helpt elkaar waar nodig volgens het principe “voor wat hoort wat”. De meeste van deze traditionele samenlevingsverbanden zijn verdwenen. Daarvoor kwam in de plaats een samenleving waarin de arbeid in fabrieken in dienst van het kapitaal een centrale rol speelde. Die industriele samenleving is nu plaats aan het maken voor een chaotische netwerksamenleving waarin het individu naar onafhankelijkheid en eigen ondernemerschap streeft. De moderne boer verdoet steeds meer van zijn tijd achter een beeldscherm; de robot melkt het vee, de boer doet de steeds complexer wordende administratie en monitort de processen.
Het moderne individu heeft de onweerstaanbare behoefte zichzelf in vrijheid te realiseren. Dat dat alleen kan in relatie tot de ander daarvan getuigt ook de ongekende populariteit van de sociale media en de massale evenementen. Deze vinden plaats in de vrije tijd, buiten de sfeer van de arbeid, die in ons leven nog slechts een marginale rol lijkt te gaan spelen. De werkplaats als sociaal medium wordt vervangen door de moderne sociale media, door interactie op afstand via beperkte kanalen.
Marx’ rijk der vrijheid waarin de mens verlost is van de dwang te moeten werken is door verregaande automatisering van de productiekrachten tot stand gekomen. Wat doen we met de vrijgekomen tijd en met de welvaart die dit noeste werk ons heeft gebracht?
De behoefte te leven delen we met de ander, zonder wie er niet te leven valt. Sterker nog: zonder een ander zelf is er geen zelf. Zonder de vrijheid van de ander kun je zelf niet vrij zijn. Een grondbegrip in het denken van de filosoof René Girard is dat van de mimetisch begeerte. Het komt er kort gezegd op neer dat “de mens begeert wat anderen in zijn omgeving begeren.” We willen graag uniek zijn, maar wij imiteren de ander. Zelfs onze behoeftes nemen we van anderen over. Zelfs in het begeren zijn we niet autonoom. We begeren de vrienden van onze vrienden. De waarde van de dingen wordt bepaald door de mate waarin het begeerd wordt. Wat door niemand begeerd wordt is waardeloos.
De moderne samenleving verkeert in een “mimetische crisis“, “een situatie waarin iedereen denkt verschillend te zijn, maar in feite zo veel gelijkt op de anderen dat het uiterst moeilijk wordt een orde in onze maatschappij aan te brengen.” stelt André Lascaris in “Wat is de mimetische theorie van René Girard?” een rede uitgesproken bij het verschijnen van Rond de crisis (2011).
De omgeving waarbinnen we onze begeertes door imitatie bepalen omvat door de moderne media, de globalisering, steeds meer mensen. De anderen kloppen aan de poorten van de welvaartsstaat. Wat moeten we er mee aan? Wat kan ik, moet ik er aan doen? Moet ik iedere bedelaar die ik op straat tegen kom iets geven? Hebben we geen zorgsysteem dat daarvoor verantwoordelijk is? Moeten we iedereen die hier zich wil vestigen maar toelaten? Kunnen ze daar niet voor zichzelf zorgen? Hebben we daar geen zorgsysteem voor?
“Iemand kan niet individueel liefdadig en vrijgevig zijn. Hij haalt zich alle behoeftigen aan. En op is op. Mensen moeten er op kunnen rekenen dat anderen eveneens vrijgevig zullen blijken. Alleen dan is het mogelijk de armen ook op termijn te onderhouden.” schrijft Abraham de Swaan in zijn klassieker Zorg en de Staat, over de geschiedenis en de collectivisering van de zorg. Voor wat hoort wat. Kunnen de anderen er op rekenen dat wij in het rijke westen hen iets terug doen nadat we ze eeuwen lang hebben gekoloniseerd?
De zorg, waaronder de sociale zorg, de zorg voor onderwijs en de gezondheidszorg werd in de loop van de eeuwen steeds meer een collectieve zaak van de nationale staten. “Zal het collectiviseringsproces dat in deze eeuw (d.i. de 20ste eeuw, RodA) het niveau van nationale staten heeft bereikt zich straks ook op wereldniveau doorzetten? Dat is nog steeds de vraag.”, besluit De Swaan zijn boek. Inmiddels is mede door de corona-pandemie het antwoord op die vraag wel duidelijk geworden: de gezondheidszorg is geen nationale kwestie meer. Net zo min als het virus stopt de zorg voor de mens bij de grenzen van de nationale staten. Ze vraagt zowel om coordinatie op Europese schaal als op wereldschaal.
De problematiek van het zelf kan van verschillende kanten benaderd worden. Ik doe dat hier van uit de ervaringen met de gezondheidszorg en de invloed die de technologie daarop heeft. In de zorg gaat het vaak om leven en dood. Vanuit het mathematische en natuurwetenschappelijk denken dat in de technologie haar toepassing vindt, is het niet mogelijk te zeggen wat leven is. Dit denken kent alleen processen en het probeert ons doen en laten, ons leven, in wetten te vatten. Wat maakt een proces tot een levensproces? Wat zijn dat die vitale functies waar de medicus en fysioloog Buijtendijk het over heeft? Het leven heeft veel aan de technologie te danken. Maar zijn er geen grenzen aan de mogelijkheden van de technologie?
De globalisering van de triage
Wat me trof was een uitspraak van Rik Gerritsen, intensivist van het Medisch Centrum Leeuwarden in een interview in de Volkskrant (16-06-2020) over het door medici en ethici opgestelde protocol voor triage bij code zwart, wanneer er een tekort aan IC-bedden is.
Triage in de zin van afwegen wat voor deze individuele patient de beste zorg is en of een opname op een IC-afdeling nog zinvol is dat doen artsen al lang. “Maar wat we nog nooit hebben gedaan, is switchen van het belang van de individuele patiënt naar het belang van de bevolking.”
Hier wordt door Rik het individu tegenover de bevolking geplaatst. Hij geeft in het interview aan hoe hij zichzelf tot deze problematiek, waarin hij zelf als intensivist een rol speelt, verhoudt. Waar Rik in zijn werk als IC-medewerker mee te maken heeft zijn concrete individuen; met mevrouw Pietersen (74), met de heer Klaassen (34). Zij zou zijn grootmoeder kunnen zijn; hij zijn teamgenoot bij de voetbalclub. Niks bevolking. En ik, Rik, moet nu beslissen, in overleg met mijn collega’s of we deze patienten zullen opnemen op de IC of niet. Daarbij moeten we rekening houden met de toestand in het land, met het algemene belang van de bevolking. Ik moet dus mevrouw Pietersen en meneer Klaassen zien als gevallen zoals de andere gevallen in andere ziekenhuizen verdeeld over Nederland, waarover ik informatie ontvang op het scherm van mijn computer. Mensen die ik niet ken, niet gezien heb. Dat ik Rik ben die in het MCL werkt en dat ik deze mevrouw en deze meneer hier in Leeuwarden in het MCL heb liggen, dat moet ik nu maar als toeval zien, als een geval in een verzameling van gevallen.
Ik had ook Nick kunnen heten en als intensivist in het MST in Enschede kunnen werken. Is niet zo, maar had gekund. Voor Rik en voor Nick moeten dezelfde regels gelden voor de triage. We moeten de landelijke situatie delen met al onze collega’s in het land. De vraag is nu: wie wordt hoe behandeld gegeven de schaarse middelen die we tot onze beschikking hebben? Want dat het MCL op dit moment net wat ruimer in de beschikbare IC-plaatsen zit dan het MST in Enschede, ook dat moeten we als toeval zien. Het mag geen verschil maken bij de triage.
Een lastige kwestie. Wanneer Rik zich tegenover mensen van buiten, mensen die hem vragen stelden, moest verantwoorden voor een medische beslissing die hij had genomen vond hij wel -of niet- steun bij zijn team. Men realiseert zich in zo’n situatie dat er redenen en verklaringen zijn voor keuzes die gemaakt zijn en dat we nooit met zekerheid kunnen voorspellen wat het effect van een behandeling zal zijn. Iedere patient is immers anders, al weten we wel steeds meer van de kwalen waaraan ze lijden. De medische wetenschap gaat, zoals Aristoteles ons al leerde (zie zijn Ethica) niet over individuen, niet over Socrates; maar over ziektes, over verschijnselen, ziektebeelden en algemene methoden. En dat geldt voor elke wetenschap. Als medicus bemiddel je tussen de opgedane ervaring en vakkennis, de statistieken en kansen enerzijds en de concrete individuele patient waarmee je nu hier te maken hebt en je neemt de beste beslissing. God zegen de greep. Fingers crossed.
Maar nu is het anders.
Nu moet Rik samen met zijn collega’s in het land beslissen en keuzes maken over gevallen waar de meeste van hen geen concrete band mee hebben. De gevallen zijn niet meer “mijn patienten”. Het zijn gegevens in een informatiesysteem geworden.
Ethici worden er bij gehaald om samen met de medici richtlijnen op te stellen. Ethici worden geacht te weten wat goed en verantwoord is. Zij zijn de morele pakezel waar we de vragen om verantwoording voor de keuzes die we maken kunnen deponeren. Zij overrulen de medische eed van Hippocrates, die gericht is op de zorg voor het individu, en tillen deze naar het algemene niveau van de zorg voor het volk. De ethici komen met een protocol waar Rik en Nick zich aan kunnen vasthouden. De bedoeling is dat ze hun keuzes daarmee kunnen verantwoorden. Volg het protocol en je bent van je geweten verlost. Of het zo werkt? Dat is de vraag, want hoe bindend is een protocol?
En dan is daar de patient zelf. Of de potentiele patient, degene die nog niet getroffen is door het virus. Ik zelf bijvoorbeeld. Is dat toeval? Ja, in zekere zin wel. Iedereen, dus ook ik en Rik en Nick kunnen volgende week in het MST of het MCL liggen. De grillige natuur hangt van toevalligheden aan elkaar. We proberen angstvallig in te schatten hoe groot de kans is dat wij zelf door het virus worden getroffen. Of onze kinderen, ouders, grootouders.
Nu zitten Rik en Nick aan de goeie kant van het protocol. De ethici hebben in hun wijsheid ingezien dat de medische zorgverleners prioriteit hebben boven de anderen. Waarom? De reden is dat een enkele zorgverlener aan velen zorg kan verlenen. Dat maakt dat de individuele zorgverlener een unieke meerwaarde heeft boven de waarde van de zorgontvangende individuen. Het siert de ethici dat ze zich zelf niet in een uitzonderingspositie hebben geplaatst. Overigens is het vrij normaal dat de programmeur onzichtbaar blijft in zijn programma. Het programma heeft zodra dit is opgesteld haar eigen werking. Daarin komt de programmeur niet voor. De ethici zijn zich kennelijk van deze praktijk bewust.
Toeval verbannen
Het is inmiddels wel duidelijk dat het bij deze door de medici en de overheid gevraagde politieke triage-kwestie gaat om het verbannen van het toevals-element uit de zorg, uit ons leven. Wij vinden toeval kennelijk niet eerlijk. Dit kan er immers toe leiden dat mevrouw Pietersen van 74 in het MCL een IC-bed krijgt terwijl Jansen (24) in het MST niet behandeld kan worden omdat daar geen bed beschikbaar is. Het ene behoeftige individu strijd met het andere behoeftige individu om de schaarse middelen en in een beschaafd land proberen we daar met rede tussen te bemiddelen.
Dat er grenzen zijn aan de mogelijkheid het toeval uit te bannen is wel duidelijk. Waarom alleen naar Nederland kijken? Omdat wij toevallig in Nederland wonen? Het Duitse Munster ligt dichter bij Enschede dan Breda. Moeten wij kwetsbare kinderen uit arme landen niet opnemen? Waarom niet? Omdat ze toevallig niet in Nederland wonen? Maar waar leggen we de grens? De praktijk dwingt een grens te leggen waarmee we meteen anderen buitensluiten.
Bovendien, als er dan prioriteiten opgesteld moeten worden op grond waarvan dan? Leeftijd? Overlevingskans? Verwachte kwaliteit van leven? Maar hoe meet je dat? Ook hier geldt dat iedere grens weer iets willekeurigs heeft. Maar een grens moeten we trekken; ondanks de willekeur. We zouden zo graag de willekeur van de natuur uit de wereld willen hebben door alles te regelen, maar dat lijkt maar niet te lukken. We begeren de werkelijkheid en de natuur te beheersen, maar deze ontsnapt ons telkens weer.
Informatisering
De mogelijkheidsvoorwaarden voor de geschetste globalisering van de triage in de zorg voor de COVID-19-patienten zijn en worden gerealiseerd door de ICT, de informatie- en communicatie-technologie. Zonder de instrumenten van deze technologie is het onmogelijk de wens tot globalisering te realiseren. De behoefte eraan zou zonder deze technologie niet eens bestaan; het zou ondenkbaar zijn de toestand in Nederland te betrekken bij een dergelijke besluitvorming. Die toestand moet immers vrijwel real-time beschikbaar zijn bij de triagisten. Het denken in “toestanden” is al technisch denken. De triage-procedure die door de ethici is opgesteld getuigd van groot vertrouwen in de informatie- en communicatie technologie.
Werkt het?
Het doel van het nationale triage-protocol is de medische teams back-up te bieden bij de moeilijke beslissing waar ze voor staan wanneer er wegens een gebrek aan IC-bedden gekozen moet worden tussen patienten: wie wordt wel en niet behandeld? Maar kan de verantwoordelijkheid voor de patient wel aan een procedure worden overgelaten? Ontstaat niet toch het dilemma of de medicus zich ten allen tijde aan het protocol moet houden? De ervaring rond euthanasie leert dat zich altijd situaties voor doen die maken dat de medicus zich niet aan het protocol gebonden voelt. Zijn persoonlijke verantwoordelijkheidsgevoel is dan in conflict met de richtlijnen die zijn opgesteld om hem juist van die verantwoordelijkheid te verlossen. Kennelijk lukt dat toch niet helemaal.
In principe is er niets nieuws onder de zon: middelen zijn altijd schaars en keuzes moeten er altijd gemaakt worden. Het nieuwe is de schaalvergroting, de globalisering van de triage-procedure. Dat lijkt een bijzaak, maar dat is het niet. Kenmerkend is de abstractie van de concrete zorg-relatie, de afstand die ontstaat tussen zorg-verlener en zorg-ontvanger. Er wordt veel geklaagd door zorg-personeel over deze toenemende afstand door technologie, maar het lijkt een niet te vermijden ontwikkeling in de zorg. De zuster komt tegenwoordig bij de patient op de kamer terwijl ze een kar met een beeldscherm en toetsenbord voortduwt. Ze neemt wat waarden op en voert die in in het zorg-systeem. In deze tijd die beheerst wordt door het corona-virus ziet het verplegend personeel eruit als in beschermende kleding ingepakte maanmannetjes, zorgrobots. Zorg op afstand. Het directe contact wordt geminimaliseerd. Door technologisering van de zorg lijkt het direct contact in de zorg-relatie, de aanwezigheid te verdwijnen.
Lichamelijkheid
Een belangrijk aspect van de individualiteit van de patient evenals die van de zorgverlener is zijn of haar lichamelijkheid. De relatie lichamelijkheid is complex: enerzijds is het individu zijn lichaam, anderzijds heeft het een lichaam. Het lichaam is zowel eigendom, instrument als onmiddellijke uitdrukking en presentie. Wanneer we van iemand zeggen dat hij of zij een ander persoon is geworden dan duiden we op een verandering van karakter; meestal niet van zijn of haar lichamelijke kenmerken. Wanneer we van ons zelf zeggen dat we niet meer de oude zijn dan doelen we meestal op lichamelijke veranderingen. Zolang alles nog vanzelf gaat zijn we ons niet bewust van het onderscheid tussen wat we willen en wat we kunnen. Wanneer we een kies moeten laten trekken of wanneer een slecht functionerend onderdeel vervangen moet worden worden we gewezen op deze dubbele relatie. Wanneer we ernstig ziek zijn worden we op ons zelf teruggeworpen. Door onze lichamelijkheid zijn we altijd ergens aanwezig. We weten niet goed wat aanwezigheid (presence) van de ander voor het zelf betekent, maar dat het belangrijk is dat ervaren we wanneer we verplicht zijn afstand van elkaar te houden en alleen nog maar remote met elkaar kunnen communiceren.
Het paradoxale is dat door de technologisering van de zorg de lichamelijkheid uit de zorg dreigt te verdwijnen.
